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质子动态/Proton dynamics

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2024年子宫颈癌临床治疗最新指南

时间:2024-10-23     作者:万杰质子中心   阅读


第一部分:2024年第一版NCCN子宫颈癌指南解读

 

一、患者应做的准备

病史和体检

血常规检查、肝肾功能、HIV 子宫颈活组织病理学检查、宫颈锥形切除术活检影像学检查

停止抽烟

麻醉下进行膀胱镜和肠镜检查(IB3期患者) 考虑保留生育功能者考虑咨询生殖内分泌和不孕不育专家

二、宫颈癌分期

采用国际妇产科联盟宫颈癌临床分期标准(FIGO 2018 

期:肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)

ⅠA期:仅能在显微镜下诊断的浸润癌,所测量的最大浸润深度≤5.0mm的浸润癌

ⅠA1期:所测量间质浸润深度<3.0mm

ⅠA2期:所测量间质浸润深度≥3.0mm ≤5.0mm

ⅠB期:所测量的最大浸润深度>5.0mm的浸润癌(病变范围超过ⅠA 期),病变局限于宫颈。

ⅠB1期:间质浸润深度>5.0mm而最大径线≤2.0cm的浸润癌

ⅠB2期:最大径线>2.0cm≤4.0cm的浸润癌

ⅠB3期:最大径线>4.0cm的浸润癌

期:宫颈肿瘤侵犯超出子宫,但未达盆壁且未达阴道下1/3

ⅡA期:肿瘤侵犯限于阴道上2/3,无宫旁浸润。

ⅡA1期:最大径线≤4 cm的浸润癌

ⅡA2期:最大径线>4.0cm的浸润癌

ⅡB期:有宫旁浸润,但未扩展至盆壁

期:肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3/或导致肾盂积水或肾无功能者和/或侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结

ⅢA期:肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁

ⅢB期:肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能

ⅢC期:侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结(包括微转移),无论肿瘤大小和范围(需标注rpr表示影像诊断,p表示病理诊断)

ⅢC1期:仅有盆腔淋巴结转移

ⅢC2期:腹主动脉旁淋巴结转移

期:肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜(病理证实)或肿瘤播散超出真骨盆。泡状水肿不能分为

ⅣA期:肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜

ⅣB期:肿瘤播散至远处器官 

三、不同分期宫颈癌保留生育功能的初始治疗方案

1

IA1期,无淋巴血管间隙侵犯(LVSI-):

处理方案:锥切,切缘阴性

(建议整块切除,至少1mm的阴性切缘)

(如果切缘阳性,可以重复锥切活检或进行子宫颈切除)

2

IA2-IB1(基于锥切活检和保守手术,必须符合以下标准):

LVSI-),锥切切缘阴性,鳞状细胞癌(任何分级),普通型腺癌(仅12级分化),肿瘤大小≤2cm,浸润深度≤10mm,影像学检查未发现转移病灶。

处理方案:

锥切切缘阴性+盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影。

3

IA1-IA2期,LVSI+

处理方案:

1) 根治性的宫颈切除+盆腔淋巴结切除(考虑前哨淋巴结显影)

2 锥切活检切缘阴性(整块切除有至少1mm的阴性切缘)(如果切缘阳性,重复锥切或进行宫颈切除)+盆腔淋巴结切除(考虑前哨淋巴结显影)

4

IB1期未满足保守手术标准;选择IB2

根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除(考虑前哨淋巴结显影)

 

 

四、不保留生育功能的宫颈癌初次处理

 

1

IA1无淋巴血管浸润(LVSI-):锥切

1)切缘阴性且不手术:观察

2)切缘阴性且手术者:筋膜外子宫切除

3)切缘阳性(不典型增生或癌)重复锥切进一步评估浸润深度,排除IA2/IB1期病变,筋膜外子宫切除(切缘为不典型增生),或改良根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除(切缘为癌),考虑前哨淋巴结显影。

2

IA2-IB1(基于宫颈锥切或保守手术,必须达到下列标准):

无淋巴脉管浸润(LVSI-),锥切切缘阴性,鳞状细胞癌(任何分级)或普类型腺癌(仅12级),肿瘤≤2cm,浸润深度≤10mm影像学检查排除转移。

处理方案:

筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结切除(考虑前哨淋巴结显影)

3

IA1-IA2期伴淋巴血管浸润(LVSI

1)改良根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除(考虑前哨淋巴结显影)。

2)盆腔外照射+近距离放疗。

4

IB1期没有达到保守手术的标准者,IB2,IIA1期患者:

处理方案:

1) 根治性全子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除(考虑前哨淋巴结显影)

2) 盆腔外照射+近距离放疗±同步铂类为主的化疗。

5

IB3-IIA2(推荐初次不进行手术治疗的患者

处理方案:

1) 盆腔外照射+同步铂类化疗+近距离放疗

2) 根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除

3) 盆腔外照射+同步铂类化学药物治疗+近距离放疗+选择性完成全子宫切除

五、手术后的辅助治疗

1

淋巴结阴性,切缘阴性,宫旁组织阴性:

处理方案:

1)观察

2)盆腔外照射(如伴有多个高危因素:如原发肿瘤大小、间质浸润和/或符合Sedlis标准a的淋巴血管间隙浸润等)

3±含顺铂方案的同步化疗(化疗是2B类证据)

2

盆腔淋巴结阳性,和/或切缘阳性,和/或宫旁组织阳性:

首先通过影像学检查确定是否存在远处转移

处理方案:

1)盆腔外照射+含铂类同步化疗方案(I类证据)

2±阴道内近距离放疗

3

手术分期腹主动脉旁淋巴结阳性

首先通过影像学检查确定是否存在远处转移

处理方案:

1)若无远处转移,则行扩大范围的盆腔外照射+含铂类同步化疗±近距离放疗。

2)若存在远处转移,根据指征对可疑区域进行活检,若阴性,则行扩大范围的盆腔外照射+含铂类同步化疗±近距离放疗。

3)若存在远处转移,根据指征对可疑区域进行活检,若阳性,则行系统性治疗±个体化盆腔外照射。

Sedlis标准:对于淋巴结阴性、切缘阴性及宫旁阴性的宫颈癌术后患者

LVSI:淋巴血管间隙浸润

六、不同临床分期初始治疗方案补充

IB3期、IIA2期(关于IB3期、IIA2期患者的其他建议,见第四部分)、IIB期、III期、IVA

1对于影像学检查淋巴结肿大阴性者,行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗(I类证据)

2对于影像学检查淋巴结肿大阳性者,处理参考影像学检查结果:第七部分(根据影像学检查结果的治疗选择)

3手术分期(IIB类证据)+腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结切除术,若阴性者,行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗(I类证据)

4手术分期(IIB类证据)+腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结切除术,若阳性者,参考:第八部分(手术淋巴结状态)

七、根据影像学检查结果的治疗选择

通过CTMRI,和/PDG-PET/CT发现淋巴结阳性者(FIGO 2018 IIICr期)

 

1盆腔淋巴结阳性,腹主动脉淋巴结阴性者

1)行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案(I类证据)±腹主动脉旁淋巴结外照射;

2)或手术分期腹主动脉旁淋巴结,

若腹主动脉旁淋巴结阴性者,行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗(I类证据);

若腹主动脉旁阳性者,行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗。

2盆腔淋巴结阳性,腹主动脉淋巴结阳性者:行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗。

3根据临床指征行活检证实远处转移者:系统性治疗±个体化放疗。

 

八、手术淋巴结状态

 

1手术分期发现盆腔淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阴性者(FIGO 2018 IIIC1p):行盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗(I类证据)

2手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性者(FIGO 2018 IIIC2p):根据临床指征进一步影像学检查是否存在远处转移:

1)若远处转移阴性者:行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗。

2)若远处转移阳性者,再进一步根据指征对可疑区域进行活检,若阴性者,行扩大范围盆腔外照射+含铂类同步化疗方案+近距离放疗;若阳性者,行全身治疗±个体化治疗。

九、单纯子宫切除术后偶然发现浸润性癌

1IA1,随访

2IA2-IB1期宫颈癌

(基于全子宫切除术并且符合以下标准:切缘阴性;无淋巴血管间隙浸润;鳞癌(任何级别)或腺癌(1级或2级);肿瘤大小≤2cm;浸润深度≤10mm;影像学检查转移灶阴性者:进行盆腔淋巴结清扫:

1)若阴性者,推荐观察随访

2)若阳性者,行盆腔外照射+含铂类的同步放疗方案或+内照射(若阴道切缘阳性)

 

3.IA1-IA2期伴淋巴血管间隙浸润,或IB1期(不符合保守手术标准),或切缘阳性/肉眼可见残留病灶者:进行病史;体格检查;全血细胞计数(包括血小板);肝/肾功能;影像学检查;

1)若切缘阴性,影像学阴性者:行盆腔外照射+近距离放疗±含铂类方案同步化疗

2)若切缘阴性,影像学阴性者,若在手术切除标本上未达Sedlis标准者:行完全宫旁组织切除/阴道上部切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样(IIB类证据):若淋巴结阴性,无残余病灶,则观察随访;若淋巴结阳性,和/或切缘阳性,和/或宫旁组织阳性者,则盆腔外照射;

若腹主动脉旁淋巴结阳性另行腹主动脉旁淋巴结外照射)+含铂类方案同步化疗(I类证据)±个体化治疗。

十、治疗后的随访和监测

1定期询问病史和体格检查:每3-6个月复查一次(前两年内);每6-12个月复查一次(第3-5年);随后根据患者复查风险每年进行复查。

2每年进行一次宫颈/阴道细胞学检查,以发现下生殖道肿瘤。

3根据分期进行影像学检查随访;

4基于疑似复发症状或检查结果,如有指征则行实验室检查(包括血常规,血尿素氮【BUN】,肌酐);

5宣教:复发可能出现的症状、生活方式、肥胖、运动、性健康(包括阴道扩张剂使用、润滑剂/湿润剂和激素替代治疗)、戒烟、营养咨询、治疗潜在的长期和迟发反应。

关爱天使-儿童肿瘤质子治疗救助报名流程如下:

1·咨询电话:

救助办公室:0533-4916222

救助办公室主任:蒋主任13805334429

2·报名方式:

本次报名方式仅限线上小程序,您可以关注“关爱天使质子治疗”小程序了解项目详情,进行项目报名或统一报名口(微信扫码):

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3·救助流程:

3.1、专家组对患者进行线下会诊,符合减免救助标准的人员经专家组会诊同意后办理入院手续。

3.2、患者住院期间,医院按照相关规定提供合理、规范的诊疗服务。

3.3、减免费用为质子治疗费。

3.4、每月为符合救助标准的1-3名儿童肿瘤患者提供免费质子治疗(筛选条件以提交报名成功时间为准)。

 

 


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